|
Uppdaterad 26 aug 2007 00:50
"Vår förlegade psykvård ratas av moderna läkare"
Läkaren Markus Heilig om krisen i psykiatrin: Dålig vårdmiljö
och föråldrad utbildning avskräcker specialistläkare. Psykiatrivården kämpar
med stor brist på specialistläkare. Förklaringen till att duktiga läkare
ratar den psykiatriska vården är den dåliga vårdmiljön. Politikerna har under
lång tid styrt verksamheten utifrån ideologi i stället för med vetenskaplig
kunskap. Bland annat tvingas specialäkare lägga ned tid på utbildning i
föråldrad teknik i stället för på modern medicinering. Här måste Socialstyrelsen
ta på sig ett betydande ansvar, skriver forskaren och läkaren professor
Markus Heilig.
För tre år sedan lämnade jag den svenska psykiatrin
för en forskningschefstjänst i USA. Löpsedlarna fylldes då av larmrapporter
om den psykiatriska vårdens tillkortakommanden. Tidningsartiklarna hade en
fokusering på enstaka dramatiska händelser. Dessa var onekligen tragiska, men
det huvudsakliga problemet var ett annat, som inte lika väl lämpade sig för
löpsedlar - det grå vardagslidandet hos människor med psykiska sjukdomar, som
inte fick den hjälp de behövde och faktiskt skulle kunna få.
I det perspektivet var den mediala uppmärksamheten ett
tveeggat svärd. Å ena sidan kunde den kanske rikta strålkastarljuset mot
behovet av förändring inom psykiatrin. Å andra sidan innebar den också en
risk för att göra ont värre, genom att öka stigmatiseringen och
utanförskapet. Trots komplikationerna skapades en stämning av att den
psykiatriska vården nu skulle komma i fokus, få resurser, och till sist bli
bättre.
Tre år, hundratals miljoner och en psykiatrisamordnare
senare skriver Socialstyrelsen (DN Debatt 1/8) att lite ändrats i grunden.
Tyvärr finns det ingen anledning att betvivla denna slutsats.
Först en sanning som borde vara trivial, men inte är
det: Utan psykiatrer, ingen psykiatri. Oavsett hur goda medarbetare med annan
bakgrund man har går det inte att bedriva en högkvalitativ, evidensbaserad
medicinsk verksamhet utan specialister inom detta sjukdomsområde.
Detta är i själva verket pudelns kärna. Att fördjupa
analysen på denna punkt är nödvändigt för kunna förbättra situationen för
psykiatrins patienter.
Bristen på psykiatrer är en magnifik paradox.
Psykiatri har alltid varit en specialitet med förutsättningar att utöva en
lockelse på medicinstudenterna. De psykiatriska sjukdomarna står för ett
mycket stort mått av lidande och förlust av friska levnadsår. Möjligheterna
till den belöning som kommer ur att fylla ett stort och viktigt behov är
därför stora.
Men studiet av de psykiska sjukdomarna leder också med
nödvändighet till de mest grundläggande frågor varje tänkande människa ställs
inför: Vad är "jaget"? Vilka processer leder till att man upplever
glädje eller sorg? Hur representerar hjärnan verkligheten, och oss själv i
den? Det brukar gnistra i ögonen på de mest begåvade och nyfikna
läkarstudenterna när de med en god föreläsares hjälp upptäcker hur dessa
stora frågor med en självklarhet kan finnas mitt i en praktisk klinisk
verksamhet.
Till denna attraktion kommer lyskraften från den
moderna psykiatriska forskningen. Vi upplever i dag en utveckling där basal
neurovetenskap börjat möta den kliniska kunskapen om psykiatriska sjukdomar.
Man kan påstå att en ny era började omkring 2004.
Den inre representationen av sociala hot, modulerad
inför våra ögon av individens gener, pekar mot en syn på diagnostik och
behandling av psykiatriska sjukdomar ljusår från den kliniska verklighet som
möter dagens svenska patienter. Vi och andra har redan sett i vårt arbete med
missbrukssjukdomar hur belöningsvärdet av alkohol hos vissa individer är ökat
på grund av en genetisk variant inom de kroppsegna opiatsystement, men också
hur samma variant erbjuder en angreppspunkt för behandling med
opiatblockeraren naltrexone (Revia). Läkemedlet är i själva verket endast
verksamt just hos patienter med den sårbara genvarianten. Personligt anpassad
medicin är en ännu ganska avlägsen dröm men håller faktiskt på att bli en
realitet just inom psykiatrin.
Och likväl gapar specialisttjänsterna tomma.
Utformningen av den psykiatriska vården har skapat en vårdmiljö som inte är
attraktiv för duktiga läkare. Under lång tid har politikerna styrt
verksamheten utifrån ideologi i stället för vetenskap. Den så kallade
sektorsprincipen har varit överordnad utvecklingen av högspecialiserad vård
och genomförande av forskningens resultat. Det har, för att uttrycka det
drastiskt, varit viktigare att man är expert på befolkningen i Botkyrka, än
att man är expert på, till exempel, manodepressiv sjukdom.
Ett annat exempel är att det funnits ett ideologiskt
grundat absolut krav på att under specialistutbildningen lägga omfattande tid
på utbildning i föråldrade psykoterapeutiska tekniker, medan till exempel
utbildningen i modern psykofarmakologi varit något man med stor möda fått
skaffa på egen hand.
Ett begränsat antal eldsjälar må vara beredda att
arbeta under dessa förhållanden. Flertalet av de duktiga medicinare vi skulle
behöva attrahera till psykiatrin har på så sätt visat vad de tycker om den
miljö vi har att erbjuda. Ofta hörs röster om att det stora inflytandet för
andra personalgrupper avskräcker medicinare från psykiatrin, men jag tror att
detta bara i enstaka fall är en realitet. Min erfarenhet är i stället att det
mycket oftare är den övriga personalen som i avsaknad av läkare, eller, låt
oss tala klarspråk, vettiga läkare, tvingats stiga in i och ta ett ansvar man
inte har förutsättningar att ta, och inte heller önskar.
Detta har nu blivit en ond cirkel, och det kommer att
krävas visionär kraft, pengar och inte minst långsiktighet att bryta den. Det
blir inte lätt, men om man förstår var det centrala problemet är kan man se
tydliga möjligheter.
1. Den psykiatriska vården måste tydligt specialisera
sig på specifika sjukdomar, och tydligt avgränsa dessa från sociala och andra
allmänna problem man inte har några unika förutsättningar avhjälpa.
Medan ospecialiserade "sektorsmottagningar"
sliter ner och förlorar doktorer på löpande band, har verksamheter med en
tydlig specialistprofil lätt att attrahera och behålla duktiga medarbetare.
Då följer hög kvalitet och genomförande av forskningens resultat vad gäller
diagnostik, behandling och uppföljning med på köpet.
2. En bättre balans mellan sluten och öppen vård måste
uppnås. Det har alltför länge varit en dogm att slutenvården skall minska.
Ideologi och spariver har ingått en ohelig allians bakom denna position.
Förstärkning av den psykiatriska slutenvården krävs först och främst därför
att den i dag inte räcker till för de patienter som behöver den,
3. Specialistutbildningen i psykiatri måste göras om i
grunden. Sjukdomslära och modern, integrativ neurovetenskap måste utgöra
basen. Inlärning av metoder för strukturerad diagnostik, evidensbaserad
behandling, och systematisk uppföljning måste därnäst utgöra obligata
komponenter. I stället måste utbildningen i psykoterapi stå tillbaka.
4. Speciella satsningar måste göras på
"excellenta miljöer". Det finns redan verksamheter som i stor
utsträckning bygger på de tankar som skisseras här.
Socialstyrelsen ska som tillsynsmyndighet hålla läkare
ansvariga för att vård bedrivs på ett evidensbaserat sätt. Såvitt jag förstår
fungerar detta hyggligt på de flesta områden. Den läkare som får för sig att
undanhålla en dokumenterat verksam behandling bara för att den inte är
förenlig med hans personliga uppfattningar blir rätt snabbt tagen i örat.
Inom psykiatrisk vård har man däremot inte bara sett genom fingrarna med
samma beteende, utan snarare bejakat det - det må gälla livräddande
metadonunderhållsbehandling till heroinnarkomaner, elbehandling till
depressionspatienter som inte svarat på annan behandling, eller
psykosläkemedel till patienter som till följd av en svår psykos varit en fara
för sig själva eller andra.
Om man vill vara en del av lösningen och inte en
del av problemet har Socialstyrelsen anledning att reflektera över sin egen
roll när det gäller bristen på framsteg inom den psykiatriska vården.
Markus
Heilig
|
